ACS - síndrome coronariana aguda

IV Samorodskaya,

Profesor, Doutor en Ciencias Médicas

coronariana aguda
síndrome

equipo multidisciplinar decide

Usando métodos modernos de tratamento para a síndrome coronariana aguda (SCA)
- un termo que denota calquera grupo de signos ou síntomas clínicos
permitindo sospeita aguda infarto de miocardio (IM) ou inestable
angina, dá esperanza para unha redución significativa no hospital
mortalidade e mellorar o prognóstico no período de longo prazo.

Varios anos, investigación e internacionais tendencias son
reduce a Sociedade Científica All-Russian de Cardioloxía, en recomendacións rusas sobre o diagnóstico
eo tratamento de pacientes con infarto de miocardio con elevación do segmento ST (2007), sen elevación do segmento ST e angina inestable (2006). En 2010, publicado por recomendación europea
Society of Cardiology (ESC) na elección de métodos de revascularização do miocardio, directrices nacionais para o tratamento de pacientes con ACS en Australia
Gran Bretaña, os resultados do internacional
consenso sobre o tratamento de pacientes con ACS. en 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) actualiza
recomendacións para o tratamento de pacientes con ACS
Elevación do segmento ST.  

A decisión sobre tácticas
manexo do paciente na ACS como unha elevación sen elevación do segmento ST non sempre é singularmente simple, moitas veces require a participación multidisciplinar
un equipo de especialistas en base a directrices clínicas, curso da enfermidade, idade do paciente, condicións
importa. Á vez en todos os pacientes con sospeita de SCA
debe realizar un electrocardiograma (en ausencia de
modificacións ou datos cuestionables necesaria repetido intervalos de gravación 15
-30 minutos, dependendo da condición clínica do paciente), e os posibles niveis de estudo
para encimas do corazón, a utilización obrigatoria de aspirina é considerado. en
Todas as recomendacións son preferidas técnicas endovasculares
revascularização do miocardio na presenza dun persoal cualificado e experimentado.
A terapia fibrinolítica (como un primeiro paso de prestación de coidados para pacientes con ACS con elevación do segmento ST) segue sendo relevante para aquelas situacións,
cando é imposible realizar o implante de stent
tras 120 minutos de
aparición de dor (en ausencia de contra-indicacións e desde a dor non foi máis que
12 horas). Cando ACS sen elevación do segmento ST fibrinolítico
terapia non é administrado.

Se o risco de ataque cardíaco e / ou a súa
complicacións altos

participantes
creación de consellos profesionais en Europa, Estados Unidos cre que a posta en marcha de
A angiografia coronária en 2 horas a partir do momento de admisión
Recoméndase un enfermo cun ataque de angina no fondo médica
tratar os síntomas persisten ou recorren
angina observadas cambios no segmento ST dinámicos, suxestivo de desenvolvemento danos
ou infarto de miocardio; hemodinâmico
inestabilidade, arritmias ventriculares significativas. Executando angiografia (con posterior
revascularização) por 24 horas despois da admisión do paciente a un hospital con ACS se recomenda en caso de alta
risco de infarto de miocardio, con risco de vida
complicacións e morte. momento semellante de angiografia coronária recoméndase en
Se é necesario diagnóstico diferencial da ACS con outro
condicións de urxencia (embolia pulmonar, dissecar
aneurisma aórtico). En casos de síndrome coronariana aguda sen segmento ST ascensor con baixo risco de risco de vida
complicacións e morte durante o internamento
de tratamento, pero persistentes síntomas de angina e / ou isquemia inducida
durante a proba de carga, a angiografia coronária seguido revascularização na
necesario e posible, é aconsellable realizar nun determinado período
hospitalización no prazo de 72 horas despois da admisión. no
se o paciente está ingresado nun centro médico, onde é imposible
realizar angiografia coronária, é trasladado ao hospital apropiado (e.g.
Rexional Vascular Center).

común
considerado stent táctica (stent recubierto fármaco
ou non revestidos) co tromboekstratsiey arteria relacionada infarto (en
necesario), mentres que a ACS c ascensor
segmento ST
independentemente da aplicación e do efecto da terapia fibrinolítica (segundo
Recomendacións de 2013 ACC despois da terapia fibrinolítica se recomenda para realizar
FCT e implantes de stent non é máis cedo do que
2-3 horas). Se elevación do segmento C, síndrome coronaria aguda ST, con excepción da arteria infarto, existen graves
estenoses noutras arterias, o implante de stent de emerxencia só se realiza
para aqueles con insuficiencia cardíaca grave e / ou choque cardiogênico. noutra
casos stent tardía realízase - a necesidade e tempo
Decidiu tras a probas de esforzo antes da descarga do paciente desde
hospital. Segundo as recomendacións dos expertos dos Estados Unidos de 2013, sen stents
O revestimento é preferentemente usado en casos en que o paciente ten
enfermidades e condicións con un alto risco de sangrado, alta probabilidade,
que o paciente non cumprir dentro dun ano do réxime de dobre antiplaquetária
terapia, e que é susceptible de realizar unha cirurxía posterior
operacións. Ademais, as recomendacións indicou que a elevación do segmento C ACS ST stent despois de 24 horas desde o momento da súa
O desenvolvemento non aparece nos casos 1-2 lesións vasculares na ausencia
preservación sinais isquemia do miocardio. En casos raros (baixo certas
situacións) realizaron angioplastia.

A decisión sobre o método de revascularização en pacientes con síndrome coronaria aguda sen segmento ST orixe, e en ACS c elevación do segmento ST, pero en ausencia de
estreitamento locais coronaria das arterias coronarias, definitivamente "culpable" en
ACS ou ten a enfermidade de múltiples vasos, en que a posta en marcha de
Stent é tecnicamente imposible ou risco que supera a capacidade de
o beneficio é recibido por varios expertos (cirurxián cardiovascular,
Cardiólogos, un especialista no campo da
endovascular diagnóstico e tratamento) co
A avaliación dos datos angiográfico reserva de fluxo fraccionada clínico,
o prognóstico a longo prazo esperado.

apoio medicación
necesariamente

Cando ACS con elevación do segmento ST moitos expertos cren que as actuais tácticas dos pacientes no
El depende moito do sistema de saúde do país
(Rexión) para realizar a intervención endovascular primario (sen previa
trombólise) durante 2 horas no desenvolvemento de síntomas clínicos nun paciente.

Se espera que o tempo dende o primeiro contacto co paciente
o persoal médico antes de realizar a angiografia coronária será máis que dous
horas, os pacientes
(En ausencia de contra-indicacións) debe realizar a trombólise con
posterior entrega á clínica para a realización de angiografia e revascularização
infarto dentro 3-24 horas. Nestes casos, o fondo da trombólise
Elevación do segmento ST retivo máis que o 50% do nivel e / ou retrosternal inicial
dor, o paciente presenta angiografia coronária de emerxencia. Se é exitoso,
A angiografia coronária trombólise e revascularização (se indica) pode
ser realizado nun prazo de 24 horas. As recomendacións afirmou que
revascularização pode mellorar o prognóstico ea súa implementación a través 24-60
horas despois do inicio dos síntomas clínicos, pero só en caso de que
Existen angina recurrente e / ou isquemia do miocardio detectado durante
estudos instrumentais.

fóra
En función do tipo de ACS e método de revascularização é obrigatoria
apoio de drogas, que inclúe antiplaquetário,
terapia antiplaquetária, a terapia con beta-bloqueadores, inhibidores de conversión da angiotensina
encima, estatinas. A terapia medicamentosa é axustada individual
Dependendo da forma de gravidade ACS, patoloxía presenza soputsvuyuschie. o
Esta publicación pode concentrarse só en terapia antiplaquetária,
métodos de seguimento de revascularização do miocardio.

elevación do segmento ACS sen S T

o
Nestes casos métodos de revascularização endovasculares
nomeou unha "terapia de parella 'antiplaquetária que inclúe bucal
o ácido acetilsalicílico (ASA) e clopidogrel (ou Prasugrel ou
ticagrelor). ASA é asignado ao primeiro recibindo 150-300 mg (250-500 mg ou en forma de
na / no bolus), seguida dunha dosificación de dose de carga de 75-100 mg / día
600 mg de clopidogrel (axiña como sexa posible), seguido por administración de 75
mg / día durante 9-12 meses Prasugrel - 60 mg de doses de carga, seguido pola
tendo 10 mg / día, ou ticagrelor - 180 mg de doses de carga, seguido pola
tendo 90 mg dúas veces ao día. Indicacións para o uso posterior
inhibidores da GPIIb-IIIa son considerados como estando en alto risco de trombose intracoronária en pacientes sometidos a angioplastia e / ou colocación de stent
arterias coronarias.

o
recomendacións NICE (Reino Unido) sinala que
Pacientes con alto risco de eventos cardiovasculares (proxectada seis meses
mortalidade que 3%) e sometidos a angiografia coronária e revascularização
dentro de 96 horas a partir do momento en que a rutina de admisión mostra
nomeamento eptifibatide ou tirofiban. O abciximab é designado como unha terapia,
acompaña revascularização endovascular se ningunha
Capacidade de asignar outros inhibidores de GPIIb-IIIa. Débese notar que, en
A diferenza NICE orientación recomendacións (Reino Unido)
Sociedade Europea de "preferencia" Cardiology é dada abciximab (Grao
indicacións I), á vez para eptifibatide
ou tirofiban Establecer Clase IIa.

Escolla ea dose
anticoagulantes para realizar a angiografia
revascularização en pacientes sen ACS
elevación do segmento ST determinado con base en
A estratificación do risco de complicacións trombóticas, isquêmicos e hemorráxicos. En risco moi elevado
acontecementos isquêmicos (por exemplo, cando a inestabilidade hemodinâmica refractario arritmias con risco de vida) do paciente
entregados directamente con raios X e se lle atribúe
heparina non fraccionada (UFH) como / nun bolus de 60 U / kg, con posterior
infusión durante a revascularização en conxunto con un dobre
terapia antiplaquetária. En alto risco de hemorraxia pode ser utilizada
monoterapia bivalirudina bolus de 0,75 mg / kg, seguida de infusión de 1,75
mg / kg / h. Para os pacientes cun risco medio de acontecementos isquêmicos (por exemplo,
hemodinâmica estable, pero unha proba positiva, a troponina recidiva
angina, cambios dinámicas do segmento ST), o cal está programado para procedementos invasivos 24-48
horas seguintes opcións de tratamento existe antes da angiografia coronária
planeado revascularização miocárdica endovascular:

• Para os pacientes <75 anos

A heparina non fraccionada de 60 U / kg en forma de conectar / en bolus,
a continuación, a infusión baixo o control do tempo de tromboplastina parcial activado
(APTT) ou Enoxaparina 1 mg / kg s.c. x 2 por día ou Fondaparinux 2,5 mg / día
Bivalirudina subcutaneamente ou 0,1 mg / kg como / nun bolus, seguido de infusión
0,25 mg / kg / hora

• Para pacientes ≥ 75 anos

A heparina non fraccionada de 60 U / kg en forma de conectar / en bolus,
logo de infusión baixo o control de APTT

Ou Enoxaparina 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux día ou 2,5 mg / día por vía subcutánea ou bivalirudina 0,1 mg / kg como
I / bolus, seguida de infusión de 0,25 mg / kg / h.

en
pacientes cun baixo risco de eventos cardiovasculares (sen aumentar
troponina e alteracións do segmento ST), máis conservadora planeado
tratamento e fondaparinux asignado (2,5 mg / día por vía subcutánea) ou Enoxaparina (1
mg / kg, s.c., 2 veces ao día en pacientes ¥ 75 anos - 0,75 mg) e heparina n fraccionada (60 U / kg
como na / no bolus, seguida de infusión baixo o control de aPTT).

ACS con elevación do segmento ST  

neste
situación clínica é atribuída unha terapia "dobre" ACK antiplaquetário (150-300 mg orais ou
250-500 mg de / nun bolus seguido por administración de 75-100 mg / día) e Prasugrel
(60 mg de doses de carga seguida pola administración de 10 mg / día), ou dose ticagrelor (carga de 180 mg
seguido pola administración de 90 mg 2 veces ao día) ou clopidogrel (dose de carga de 600
seguido pola administración
75 mg / día). As recomendacións da Sociedade Europea de Cardioloxía di que
Prasugrel e clopidogrel ticagrelor máis eficaz en termos de redución
frecuencia combinada terminais isquêmicas e trombose stent en pacientes
MI elevación do segmento ST, e non aumenta o risco de
hemorraxia grave. Segundo as recomendacións da ASS 2013 non é prasugrel
Recoméndase para pacientes con
unha historia de AVC ou AIT. No caso de que antes de entrar no
institución médica para realizar angiografia coronária e implantes de stent paciente
fibrinólise realizouse e que foi menos de 24 horas e para o mesmo período que non foron usadas
clopidogrel (Prasugrel), a continuación, a dose de clopidogrel de carga é de 300 mg,
Prasugrel é un 60 mg.

En alto risco
trombose intracoronária, ao longo coa terapia antiplaquetária
É recomendábel o uso de inhibidores da GPIIb-IIIa (abciximab / V en bolus de 0,25 mg / kg, seguida por infusión de 0,125 mg / kg / min para
o nivel máximo de 10 mg / min durante 12 horas.). Actualmente non existe
concluínte evidencia maior eficiencia inhibidores da GPIIb-IIIa, cando se emprega en
pre-hospitalar ou antes de cateterismo.

como un
A terapia de anticoagulação HNF se usa (na / no bolus de 60 U / kg en combinación con un inhibidor da GPIIb-IIIa ou / bolus de 100 U / kg, sen
GPIIb-IIIa) inhibidor. Bivalirudina como monoterapia en vez HNF en combinación con un inhibidor da GPIIb-IIIa como recomendado polo ACC 2013
É recomendable para pacientes con alto risco de hemorraxia (en bolus de 0,75 mg / kg, seguida de infusión de 1,75
mg / kg / hora); Ao mesmo tempo, fondaparinux non se recomenda debido ao alto risco
trombose de cateter.

Segundo o comunicado transcorre
terapia antiplaquetária dobre hospital é usado por polo menos 12 meses.

Particular atención debe ser dada á combinación de
clopidogrel e inhibidores da bomba de protóns, normalmente usado para a prevención de
sangrado gastrointestinal. Segundo o consenso do grupo de traballo para a prevención de trombose
e complicacións hemorráxicas ICSI uso combinado de drogas a pacientes
baixo risco de hemorraxia gastrointestinal non é mostrada, o seu uso concomitante deben individualizadas con base na
tendo en conta os beneficios e riscos. unicamente
medicación PPI do grupo - pantoprazol - non un "competidor" klopidoglelya
para CYP2C19 isoenzima. Por outra banda
sen ensaios clínicos de alta calidade avaliar o efecto da xunta
aplicando pantoprazol e clopidogrel
para reducir o risco de enfermidades cardiovasculares rival e hemorrágica
complicacións. Alternativamente PPI pode H2 bloqueadores dos receptores - famotidina, Ranitidina.

medicación de rutina
terapia

Os beta-bloqueadores son asignados nas primeiras 24 horas desde o momento de todos os pacientes con SCA
en ausencia de insuficiencia cardíaca con síndrome de baixo débito,
choque cardiogênico e contra-indicacións estándar para a utilización deste grupo de fármacos.
bloqueadores beta admisión continuou durante todo o período de internamento e despois
declaracións.
inhibidores da ECA son nomeados
Todos os pacientes con infarto de miocardio anterior, fracción de exección inferior a 40% en ausencia de
contra-indicacións. Se hai contra-indicacións para os inhibidores da ECA son bloqueadores utilizados
do receptor angiotensina II. antagonistas
aldosterona indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática
e / ou a presenza de diabete. O uso prolongado de tódalas estatinas mostraron
pacientes con ACS (sen contra-indicacións).