Histórico do caso referencia: un exemplo de escritura

En Rusia, o concepto de "Historia de caso" coñecera tan cedo como o século 18. Historia (Do xuízo grega, a decisión.) - a opinión dun médico: sobre a saúde do paciente, síntomas da enfermidade, as súas causas, diagnóstico, tratamento inicial e os seus resultados. Histórico do caso é un documento médico negocio documento obrigatorio sobre iso e será discutido neste artigo, que será considerada a súa tipo, condicións, elaboración e modelo.

tipo epicrisis

Opinión sobre os resultados do tratamento é cando o paciente se recuperou e recibiu alta hospitalaria dolechivatsya esta historia caso chámase - Discharge. Nel fai recomendacións para a súa posterior manexo do paciente. No post-mortem pacientes eran epicrisis morto, en que a causa de morte establecida. En determinados intervalos durante a enfermidade, xeralmente unha vez cada 10-14 días é un histórico do caso adicional, que foi nomeado - historia caso histórico.

A historia da enfermidade se realiza todos os días. O terceiro día da enfermidade ou se o paciente está no hospital por máis de dez días ou necesidade de trasladar a outro médico, cheo de historia caso histórico, que describe a condición do paciente, o obxectivo das medidas sanitarias de diagnóstico. A descrición pode variar en función do que seguimento está cheo, da gravidade da enfermidade do paciente, instalado ou non diagnosticada.

condicións

• Se o diagnóstico non é, en epicrisis discutir o diagnóstico presuntivo, etapas de diagnóstico para confirmación.
• Se o diagnóstico xa está instalado, el describe o estadio da enfermidade, o seu prognóstico. Describe as queixas do paciente, laboratorio e investigacións instrumentais.
• Posteriormente-fase epicrisis describe a eficacia do tratamento, a dose de medicamentos básicos, alteracións na terapia. Determinado máis tácticas de tratamento do paciente.
• Ao longo grave da enfermidade, este documento está feita máis frecuentemente, se é necesario.

principal

En realidade, a historia do caso resume fase pasada da enfermidade e suxire aínda acción. Histórico do caso - é a capacidade de compartir información sobre un paciente entre institucións sanitarias. Especialmente seguir rigorosamente a transferencia de datos de pacientes que descubriron tuberculose, cancro, enfermidade mental, enfermidades de transmisión sexual, enfermidades cardio-vasculares.

exemplo

Vexa como completar historia caso histórico - un exemplo de escritura.

20.03.11. K.D.A. paciente, de 6 anos, o lugar de residencia foi diagnosticado con cirrose do fígado. Foi enviado ao departamento de Gastroenteroloxía da CSTO Moscova, onde o diagnóstico non se confirmou, a transformación da vea porta, esplenomegalia se atopou. Foi trasladado ao Ministerio de Agricultura №2 CSTO para máis exames e tratamento. Admitiu a 05.03.11. Un estado de gravidade moderada. hepática activa non é palpable, bazo 6 cm. An. urina normal, en. Sangue - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4,2, pf. - 70, a fórmula na norma. B \ x Blood - todos os indicadores son normais. UZGD: fígado sen cambios estruturais significativas, as paredes da cunca portal densa 108h60 mm, a proliferación de tecido conxuntivo, páncreas: 16h15h18 mm, o bazo é grande, 124h46 mm. A transformación da vea portal. EGD: na c \ e N 3 \ 3 4 veas esofágicas determinado: mm cianose 3,3,5,6, tenso, con varios nós, coa transición dun conxunto do estómago. Conclusión: EW 4 graos. Gastro. Angiografia CT: Viena mesentérica superior a 8 mm, de expansión ductos biliares intra-hepáticos 5 e 10 mm. O diagnóstico confírmase.

16.03.11g. realizouse operación de "rama Revisión esquerda da vea portal. Formación esplenite-renal anastomose lado-a-lado. Ligadura da vea gonadal esquerda ". N / un período foi complicado por pneumonía lobar da dereita. antibacteriana conducida, a terapia de infusión. N control / o (3 p / noite): An. Urina - arterial normal: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4,4, pf. - 160, a fórmula é OK. D \ x sangue: proteína - 62 g / l (normal 60) 35 Albumina (taxa de 35 g / l), bilirrubina 18,9 (norma 14 micromole / litro), ALT - 63 (taxa de ata 45 UI / l), os outros indicadores son normais.

É marcada para 9-10 días despois da cirurxía para eliminar as costuras, facer EGD. Cando a dinámica positiva prepararse para descarga.

Epicrisis (exemplo anterior) farmacia do paciente

Era un exemplo de paciente epicrisis encenado deitado no hospital. Pero aínda hai unha historia caso histórico do dispensario paciente. Este caso clínico é necesario para seguir a eficacia do exame médico profiláctico. O exame clínico é necesario para mellorar a saúde da poboación, para mellorar a súa eficiencia. O exame clínico para ser como persoas saudables: mulleres embarazadas, nenos, estudantes, funcionarios de empresas coas condicións de traballo perigosas, persoas en contacto próximo coa poboación (traballadores da industria de alimentos, traballadores de saúde, etc.), así como a sufrir de calquera enfermidade.

fases de exame clínico

• O exame clínico inclúe 3 fases.
• É unha obrigatorias as inspeccións de rutina nas empresas ou exames dispensario (nenos, estudantes), a fin de avaliar o estado de saúde, para identificar o máis pronto posible calquera procesos patolóxicos.
• Constantemente responsables da vixilancia das persoas, tomadas por conta do dispensario. A duración da observación, depende da natureza da enfermidade e varía desde un mes ata o final da vida do paciente.
• Análise do dispensario. Ao final de cada ano, o médico asistente enche a historia caso histórico do paciente no dispensario. El compilou en dous exemplares: un no prontuário do paciente ambulatorial, eo outro - nunha forma especial, que é xa para a oficina de estatísticas para o procesamento central de datos exame médico, que avalía a súa eficacia.

modelo

Iso é o que debería ser unha historia do caso referencia: un modelo que debe estar presente elementos tales como:

• Apelido, nome, data de nacemento, cantos anos completos, lugar de residencia.
• Desembrulhou un diagnóstico razoable.
• queixas do paciente.
• Historia da enfermidade.
• O estado inicial do paciente.
• Laboratorio e outras probas.
• Consulta con especialistas.
• O tratamento foi realizado. Se foi conducido prevención de enfermidades. Se realizadas calquera operacións, describe o curso da operación que anestesiados, o curso da enfermidade. Como ten o estado de saúde do paciente, reducir ou aumentar o número de exacerbações como cambiou o número de días de incapacidade.
• Estimación sendo realizados (mellora, deterioración, sen modificación).

Epicrisis dada para a sinatura do departamento policlínica cabeza.

conclusión

Todos os nenos teñen que ser examinados por un médico cada ano, e en 1 ano, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 e 17 anos realizado dispensario Deeper. Aos 18 anos marco histórico do caso é feita na tradución do home que creceu en clínicas infantís en adultos.

Así, a historia do caso marco está feita para cada persoa, comezando co seu nacemento e é un documento vinculante de calquera persoa, en medicina, é equiparado ao pasaporte. Segundo el, estudou historia da enfermidade, coa cal o paciente busca axuda médica.

Vale dicir que a historia do caso é chamado de "tarxeta" do pobo, é con este nome todos confrontados.